患者信息及同意书 （合法代表） 完整项目名称： 使用促红细胞生成素治疗创伤性脑损伤 ICU 患者的随机化、安慰剂对照试验 使用促红细胞生成素治疗创伤性脑损伤：“EPO – TBI” 首席研究员： Ng Wai Hoe 医生（NNI） Tan Hui Ling 医生（TTSH） 地点： 国立脑神经医学院 陈笃生医院 11 Jalan Tan Tock Seng 11 Jalan Tan Tock Seng Singapore 308433 Singapore 308433 版本号： 1.6 日期： 2013 年 3 月 18 日 简介 您是一位中度或重度创伤性脑损伤（TBI）患者的负责人。新加坡法律允许患者的配偶、父母、监护人或合法代表在患者无法自行表达同意的情况下同意让患者参加医学研究。因此，我们要求您同意您的亲友（患者）参加一项试验 TBI 新疗法的研究项目。这种新疗法是一种称为“促红细胞生成素”的药物。 本《患者信息及同意书（合法代表）》将告诉您有关该研究项目的情况。它阐述了所涉及的试验和治疗。了解所涉及的内容将帮助您决定患者是否应参加研究。 请仔细阅读本信息文件。如果您有不明白的地方或想要了解更多详情，请尽管提问。在决定患者是否应参加之前，您可能想要与亲属、朋友或您当地的医生讨论。 本研究为自愿参加。如果您不希望患者参加，则患者不必参加。不论患者是否参加，都将获得最佳的护理。 如果您决定让患者参加本研究项目，您将需要签署同意书部分。签署同意书即表示您： 理解您所阅读的内容； 同意患者参加本研究项目； 同意患者接受所描述的测试和治疗； 同意让有关方面依据本文件所述的方式使用患者的个人和健康资料。 您将接获一份本《患者信息及同意书（合法代表）》的副本，以供保存。 本研究的目的是什么？ 创伤性脑损伤（TBI）通常由头部受击（例如在交通事故或跌倒时）引起。许多遭受 TBI 的人无法存活，即便幸存下来，也会导致长期残疾。以往的研究表明，澳洲和纽西兰每年约有 1,000人 罹患中度或重度 TBI。即使采用目前最好的治疗和疗法，许多此类患者仍会丧失脑功能。这可能导致不同程度的长期残疾。 当患者遭受创伤性脑损伤时，损伤会经历两个阶段。最初的头部撞击会造成脑部立即受损。第二阶段为继发性损伤阶段，可能在数小时或数周内发生。此阶段可能造成脑部进一步受损。脑损伤的治疗侧重于试图尽可能地减少继发性损伤，大量正在进行的研究都希望找到预防继发性损伤的疗法。 促红细胞生成素（EPO）最近被确认为一种可能给受创伤的脑部提供某种保护的药物，并有助于减少继发性损伤的影响。 本研究旨在确定 EPO 是否能够减少继发性脑损伤并帮助患者在遭受创伤性脑损伤之后更好地康复。我们还计划监测 EPO 对于入住重症监护病房（ICU）的中度或重度 TBI 患者深静脉血栓形成（DVT - 大静脉中的血凝块，常见于腿部）发生率的影响。 EPO 在澳洲获准用于其他用途已有若干年，它被用于治疗长期接受洗肾、动过大手术及接受癌症治疗的患者的贫血症（血细胞计数低）。不过，它尚未获准用于 TBI 患者。因此，EPO 是 TBI 的一种实验性疗法，这意味着必须通过试验来了解它是否能够有效治疗中度或重度 TBI。 一项针对 ICU 患者的大型研究发现，EPO有助于创伤患者从其损伤中存活下来。值得注意的是，接获大剂量 EPO 的患者出现血凝块的几率较高。然而其他研究表明，如果患者的血细胞计数为正常值的下限并且 EPO 的给药剂量为 40,000 个单位或更低，则可以降低出现血凝块的风险。此信息已纳入 EPO-TBI 研究的设计中。 本研究为双盲、随机化对照试验。参加试验的患者将接获每周一个剂量的 EPO（40,000 个单位）或安慰剂（0.9% 的氯化钠[盐水]，外观近似 EPO），最长三周。本研究采用双盲法是因为我们需要确定研究药物是否有效。为此，我们需要通过随机指定两组人群分别接受 EPO 或安慰剂，来对其进行对比。双盲意味着，不论是您、患者还是研究人员都不会知道患者将接获什么疗法。随机化对照试验表示研究疗法将被随机（如同抛硬币般具有偶然性）分配。试验将使用电脑为患者分配两种疗法中的一种，这样研究人员就无法影响或预测此过程。 本研究由澳洲和维多利亚州政府资助，并由来自澳洲和纽西兰重症监护学会临床试验组（ANZICS CTG）的研究员设计。本研究由莫纳什大学的澳洲和纽西兰重症监护研究中心（ANZIC-RC）管理。 本研究将在澳洲、纽西兰、新加坡、法国及芬兰的医院展开，并将在三年半期间招募 606 名患者。在新加坡，我们计划在3年的时间里在国立脑神经医学院/ 陈笃生医院招募大约 30 名患者。 参加本研究涉及哪些事项？ 因为患者受到过中度或重度创伤性头部损伤，所以有资格参加本研究。 如果患者是具有生育能力的女性，则将采集血样（10 毫升或 2 茶匙）来查看其是否怀孕（若尚未接受过检查）。 如果您同意患者参加，患者将由电脑随机分配，在脑损伤发生之后的 24 小时内以皮下（SC）注射（将小剂量药液注入皮肤下）的方式接获： EPO 40,000 个单位（1 毫升容量） 或 安慰剂（0.9% 的氯化钠（盐水）1 毫升容量） 随机化意味着患者将被偶然（如同抛硬币或掷骰子般）分配到两组中的一组。 注射部位为上臂、大腿或腹部（肚子）。患者将有二分之一或 50% 的几率接获 EPO。如果患者在这段时间住在ICU，注射则将在第 8 天和第 15 天再次进行。如果患者已转到普通病房，则无须给予更多剂量。 本研究将不会专门采集额外的血样。不过在患者入住 ICU 期间，作为日常护理的一部分所采集的血样结果将被记录。 研究人员将密切监测患者的腿部是否出现血凝块。住进 ICU 之后将尽快开始预防出现血凝块的治疗。医生会要求使用护腿长袜或裹在腿部的压缩垫。当损伤之后的出血问题解决后，将开始使用血液稀释药物。上述这些治疗都是 TBI 患者标准护理的一部分。在接获第一剂研究药物之前或在之后的至少 48 小时内，将进行大腿超声波扫描。 在患者入住 ICU 期间，一周将进行两次超声波扫描，以便尽早发现和及时治疗出现的血凝块。超声波扫描是将一台小型平板扫描仪（如同电脑鼠标）放在大腿上，在床边进行的一种检查。检查时会使用粘性凝胶，协助扫描者在电脑屏幕上观察腿部静脉。 在患者入住 ICU 期间，一周将只会接获一次研究药物（最多 3 剂）和预定的腿部超声波扫描（最多 7 次）。完成整个研究计划将需要 21 天的时间。如果患者的健康状况允许其在 21 天之前转到普通病房，则患者便无需接获整个研究计划规定的研究药物或超声波扫描。作为 TBI 患者标准护理的一部分，ICU 医生将监测患者是否有任何血凝块形成的征兆。 有关患者在住院期间的损伤和管理的信息，将从其医疗记录中进行收集。 跟进 来自医院的研究人员将在损伤之后的 6 个月后对患者进行电话跟进，以便了解患者从脑损伤事故中康复的情况。研究人员还可能与您和参与患者护理的康复工作人员进行讨论，以帮助我们评估康复情况。电话访谈需要 30 分钟的时间。 一旦患者参加研究，您的联络资料就会被披露给进行访谈的研究人员。护理患者的研究人员将在接近 6 个月时打电话联络您，以便安排合适的时间进行电话访谈。 患者不会因参加本研究而获得任何报酬。 肾功能监测 患有 TBI 的 ICU 患者可能会有出现肾功能损害的风险。肾功能损害会增加脑肿胀的风险，这可能会减缓脑部的康复并延长住院时间。许多实验性研究表明，EPO 能够保护肾脏免受损害。除了对脑部的保护作用，EPO 还被证实能够在损伤之后保护受损的肾脏。患者的肾功能将通过收集有关尿量和验血结果的信息进行监测。这是 ICU 标准护理的一部分。 可能获得什么益处？ 患者可能不会从本研究中受益，但对于未来罹患中度或重度 TBI 的患者而言，可能获得的益处则包括更好地康复和更高的生活素质。 可能的风险有哪些？ 医学治疗有时会引起副作用。患者可能不会出现、也可能会出现下列部分或全部的副作用，而这些副作用可能为轻度、中度或重度。ICU 的医生将密切监测患者是否出现任何副作用。如果患者出现这些副作用中的任何一种，医生会告诉您。 许多副作用在治疗结束后不久就会消失。不过，有时副作用可能是严重、持久性或永久性的。如果出现严重的副作用或不良反应，ICU 的医生可能需要停用研究药物。ICU 的医生将与您和患者讨论管理副作用的最佳方式。 接获相应剂量 EPO 可能产生的副作用包括：血压暂时升高（停用 EPO 后即可恢复正常）、腹泻、恶心、呕吐、头疼及类似流感的症状。在患有其他疾病的患者中，这些副作用的发生率低于5%。这个数值与接获安慰剂的患者类似。 所有 ICU 的患者出现血管内凝块（称为血栓形成或栓塞）的风险均会增加（大约为 10%），而 EPO 可能会造成出现凝块的额外风险。最近的一项研究显示，与接获安慰剂注射的患者相比（5.8％），接获 EPO 的患者中有 8.7％ 出现腿部凝块。尽管以下情况极为罕见，但 EPO 还有可能引起抽搐（不到 1％）、慢性贫血（非常罕见）、动脉血栓形成及心脏病发作。正是由于这些原因，才安排了频繁的大腿超声波扫描，以便及早发现血凝块的形成。作为 ICU 患者常规护理的一部分，会对心律和血压进行连续监测。这使得临床医护人员能够持续不断地监测这些心脏功能是否出现任何变化。 对 EPO 过敏的反应比较罕见，包括皮疹、瘙痒、过敏性反应（过敏性休克）及眼周积液。 注射可能会造成某些不适或瘀伤（0.2％ 的患者），应迅速采用最低限度的治疗来予以消除。 替代疗法 如果您选择不让患者参加本研究，另一种选择是考虑采用标准护理来治疗患者的疾病。主治医师将决定哪些其他药物和疗法可用于治疗患者的创伤性脑损伤。 本研究中哪些属于非标准护理或具有实验性？ 研究药物 EPO 的给药是非标准程序，其他各程序均为目前的标准护理。 本研究中所执行的全部程序均为国立脑神经医学院和陈笃生医院的常规护理程序，其执行不仅是为了本研究的目的，也是为了确保患者获得最佳的治疗。 如果患者接获的是安慰剂而不是 EPO，怎么办？ 接获安慰剂等同于，除标准医疗护理（研究期间患者将继续接受）以外不接受任何额外治疗。 参加的费用 患者无需为安慰剂或 EPO 研究药物或任何研究相关的程序支付费用。不过，患者需要承担研究期间的标准医疗护理费用。 如果在本研究项目期间出现新信息，怎么办？ 在研究期间，研究人员可能会获悉与项目的风险和益处有关的新信息。如果出现这种情况，您将获知此类新信息，而且医生将探讨新信息是否会对患者产生影响。 患者是否能在本研究项目期间接受其他的治疗？ 重要的是，请务必将患者可能正在接受的任何治疗或正在服用的任何药物告知医生和研究人员，包括非处方药物、维生素或草药、针灸或其他替代疗法。您还应将上述情况在患者参加研究期间的变化告知医生。 患者必须参加此研究项目吗？ 任何研究项目均为自愿参加。如果您决定患者不希望参加本研究，您可以要求让患者退出研究。如果您同意后又改变主意，您仍然可以随时让患者退出研究。 您所作出的任何决定都不会影响您或患者与国立脑神经医学院/陈笃生医院的关系。退出研究并不会在任何方面影响患者的护理，而且患者将继续获得目前最佳的治疗和护理。 如果您决定让患者退出，研究人员会希望保存截至目前为止所收集的信息。这是为了帮助他们确保研究的结果能够得到正确的测量。如果您不希望研究人员这么做，请告知他们。 如果您决定您希望患者继续参加本研究，研究人员将确保在患者的健康状况足以理解认知时与其讨论本研究。然后患者便可对继续参加本研究作出决定。 本研究项目会意外中止吗？ 本研究项目可能因各种原因而中止，包括： 无法接受的副作用； 药物/疗法经证实无效；以及 药物/疗法经证实有效而无需进一步试验。 我将如何获悉本研究项目的结果？ 一旦项目完成，研究员即可根据要求提供结果摘要。 有关患者的信息将如何处理？ 研究人员所收集或在试验期间从任何程序中所获得的有关患者的信息，将由研究人员以严格保密的方式进行保存。患者的试验记录（不会出现其姓名）将提供给澳洲莫纳什大学 ANZIC–RC 的协调中心。处理患者信息的所有人员均将恪守传统的保密标准，并将遵守您所在国家的所有相关隐私权法令。在澳洲，此为《1988 年隐私权法令》。ANZIC-RC 已向伦理委员会保证，将遵守此法令中所规定的“信息隐私权原则”，并将要求研究员及其他的医院工作人员遵守严格的隐私权标准。如果试验的结果在医学期刊中发表（按照预定的意图），读者将无法识别个别的患者身份。 在任何出版物和/或讲座中，信息都将以无法识别患者身份的方式提供，除非获得您的许可。任何可识别身份的资料均不会在本研究的任何报告中使用。 研究的记录将保存在安全办公室的安全文件柜中。所生成的研究信息数据库将存放在受到密码保护的电脑中。与本研究相关的记录将在此地点保存 15 年。 最好让患者当地的医生知道患者参加本研究项目之事。签署同意书即表示，您同意让其当地的医生获知患者参加本研究项目之事。 有关参加本研究项目的信息可能会记录在患者的病历中。 监管机构（HSA、FDA，如相关）、新加坡保健集团的Centralised Institutional Review Board 、NHG Domain-Specific Review Board 及卫生部将获准直接查阅患者的原始医疗记录，以便检查研究程序和数据，但不会公开其信息。签署所附的《知情同意书》即表示，您代表患者授予上述查阅其研究和医疗记录的权限。 患者如何才能查阅其信息？ 根据相关的澳洲和/或州隐私权法及您所在国家适用的其他法律，患者有权查阅研究人员收集和储存的有关患者的信息。患者也有权要求更正其所不同意的任何信息。如果患者希望查阅自己的信息，请联络本文件中所列出的研究小组成员。 如果患者由于参加本研究项目而受伤，怎么办？ 倘若患者因参加本研究而在本研究期间出现不良事件或医疗事故，国立脑神经医学院/陈笃生医院将为患者提供所有全面和必要的治疗。伦理委员会已批准本研究，依据是以患者因现有疾病而面临的风险或以试验中的新疗法的可能益处而言，（其中包括）所报告的此类事件之风险很小，或者是可以接受的。本试验未作出为出现不良反应的试验患者提供金钱补偿的规定，但没有此类规定并不会剥夺您根据普通法要求补偿的权利。 本研究项目获得批准了吗？ 本研究项目的伦理方面已获得新加坡保健集团的 Centralised Institutional Review Board 和 NHG Domain-Specific Review Board 的批准。 本项目将按照新加坡卫生部制定的《新加坡药品临床试验管理规范》来展开。此指引的制定旨在保护同意参加人体研究的受试者的权益。 我能与谁联络？ 如果您想要获得更多有关本项目的信息，或者患者遇到与参加本项目相关的医学问题（例如副作用），您可以联络首席研究员（国立脑神经医学院）Ng Wai Hoe 医生（电话：+65 6357 7191）或首席研究员（陈笃生医院）Tan Hui Ling 医生（电话：+65 6357 7771）。 如果您对本项目的任何方面存有疑虑或想要了解项目的开展方式，或者遇到有关患者作为研究参与者的一般性问题，您可以联络新加坡保健集团的 Centralised Institutional Review Board 秘书处（电话：+65 6323 7515）或 NHG Domain Specific Review Board 秘书处（电话：+65 6471 3266）。 患者信息及同意书 （合法代表） 完整项目名称： 使用促红细胞生成素治疗创伤性脑损伤 ICU 患者的随机化、安慰剂对照试验 使用促红细胞生成素治疗创伤性脑损伤：“EPO – TBI” 首席研究员： Ng Wai Hoe 医生（NNI） Tan Hui Ling 医生（TTSH） 地点： 国立脑神经医学院 陈笃生医院 11 Jalan Tan Tock Seng 11 Jalan Tan Tock Seng Singapore 308433 Singapore 308433 版本号： 1.6 日期： 2013 年 3 月 18 日 我已阅读或已由他人以我所理解的语言向我阅读了本文件，而且我明白本文件中所述的本研究项目的目的、程序及风险。 我是[参与者姓名] 的合法代表（LAR），我同意其按照本文件中所述的条件参加上述研究项目。 我相信，开展该程序不违背 [参与者姓名] 的最大利益。 我允许本医院以外的医生、其他医护专业人员、医院或实验室向ANZIC-RC披露与____________________[参与者姓名]的损伤和本项目所需治疗有关的信息。我明白，此类信息将获得保密。 我有机会提出问题，并且得到的答复令我满意。我明白，我将接获一份本文件的副本以供保存。 工整书写的参与者姓名：................................................................................... 工整书写的合法代表姓名：................................................................................ 与参与者的关系：................................................................................………… 签名：................................................................................日期： 时间： 工整书写的见证人姓名：..................................................（如适用） 签名：................................................................................日期： 时间： 工整书写的研究员姓名：................................................................................ 签名：................................................................................日期： 时间： 能力证明书 完整项目名称： 使用促红细胞生成素治疗创伤性脑损伤 ICU 患者的随机化、安慰剂对照试验 使用促红细胞生成素治疗创伤性脑损伤：“EPO – TBI” 首席研究员： Ng Wai Hoe 医生（NNI） Tan Hui Ling 医生（TTSH） 地点： 国立脑神经医学院 陈笃生医院 11 Jalan Tan Tock Seng 11 Jalan Tan Tock Seng Singapore 308433 Singapore 308433 版本号： 1.6 日期： 2013 年 3 月 18 日 本人已于 [日期]对 [参与者姓名] 进行了检查，以确定他/她是否有能力理解本研究的目的、性质、风险、效益及其他治疗选择，是否能够作出参加的决定，以及是否能够理解有关参加本研究的决定将不会涉及因上述项目而受到处罚或丧失其理应获得的益处。 基于本次检查，我已得出以下结论： [ ] 该患者此时具有足够的能力 [ ] 该患者此时未必具有能力 [ ] 该患者此时明显缺乏能力 工整书写的评估人员姓名：.............................................................................. (MCR No.: ..................) 签名：................................................................................日期： 时间： 工整书写的研究员姓名：................................................................................ 签名：................................................................................日期： 时间：