保单号码                       准投保人
（请工整书写）
此调查问卷的目的是什么？
针对居住在新加坡以外的城市/国家的个人，此调查问卷及所有申请书均必须备妥。全美人寿（百慕大）有限公司（“全美人寿”）不允许开展针对公司和/或全美人寿特定产品的讨论或介绍，或在新加坡以外的司法管辖区进行任何推销相关活动。
谁需要填写此调查问卷？
针对居住在新加坡以外的城市/国家的个人，业务员和申请人必需填写和提交此调查问卷。请尽可能详细地回答每个问题。就此调查问卷而言，“申请人”一词是指：(a) 保单的准所有人（如所有人是自然人）；或 (b) 准投保人（如准所有人不是自然人）。
1. 请提供业务员首次参与针对全美人寿特定产品的讨论或向申请人提供具有全美人寿标志的营销、销售材料或说明的日期和城市/国家。
日期：                     城市/国家：
2. 有关全美人寿产品的推销活动是否都发生在新加坡？
□是      □否
如“否”，请提供详细资料：
3. 请注明全美人寿保险文件填写和签署的城市/国家。
□新加坡         □其他
请提交证明申请人在全美人寿保险文件填写和签署之时所在地的文件（例如有效的入境许可证、签证、护照印章或其他的政府提供的证据）。
4. 除业务员以外，是否还有其他任何人坚持填写全美人寿保险文件或提供任何针对全美人寿的产品资料：
□是      □否
如“否”，请提供详细资料：
5. 附加资料：
特别资料：对于涉及居住在中华人民共和国（PRC）的准投保人的申请，请阅读和确认下列陈述准确无误。请勿签署此表，除非下方所包含的所有表述均属真实。
1. 在PRC期间，本人未曾与业务员进行过有关人寿保险或全美人寿的讨论。
2. 在PRC期间，本人未收到过任何有关人寿保险或全美人寿的文件，包括营销材料、说明或申请书。
3. 本人因申请全美人寿保单而前往新加坡的旅行并非由任何业务员安排或组织。
4. 申请书及所有与本人之人寿保险申请有关的所有保险相关文件均在新加坡签署。
重要通知事项：与人寿保险产品有关的法律，包括税收和地产法律，会因国家而异。全美人寿不提供税收或法律意见，建议申请人就购买人寿保险产品事宜与其税收和/或法律顾问进行协商。
本人证明上述资料准确无误：
申请人姓名（请工整书写）        申请人签名                    日期
带业务员代码的业务员姓名           申请人签名                    日期
（请工整书写）
TOA 445SG-0612