对于申请承保的每个人，请各自填写第2部分。保单号码 对于所有“是”的回答，请在第2页提供完整的详细资料。 6. 在过去五年里，您是否曾： a. 接受任何医生或医务人员的诊症、检查或治疗？□是 □否 b.接受X射线、心电图或任何实验室试验或其他诊断研究？□是 □否 c. 在诊所、医院或其他医疗机构接受观察或治疗？□是 □否 d. 接受或被建议接受外科手术？□是 □否 e. 出现头昏眼花、呼吸短促、胸部疼痛或有压力感、或持续发热？□是 □否 f. 受伤需要治疗？□是 □否 g. 使用任何形式的尼古丁？（请在第2页注明类型、频率及最后一次使用的日期） □是 □否 7. 您是否曾患有、被医疗专业人员告知患有、被诊断患有或因下列疾病而接受治疗： a. 癫痫、昏厥、中风、意识丧失、震颤、瘫痪、或者任何大脑或神经系统疾病或异常？□是 □否 b. 高血压、心脏病发作、心杂音或心悸、贫血症、或者任何心脏、血管或血液疾病或异常？□是 □否 c. 哮喘、肺炎、肺气肿、肺结核、或者任何肺、支气管或呼吸系统疾病或异常？□是 □否 d. 溃疡、大肠炎、肝炎、肝硬化、或者任何食道、胃、肠、直肠、胆囊或肝脏疾病或异常？□是 □否 e. 尿糖、尿蛋白或血尿、性传播疾病、结石、或者任何肾脏、膀胱、前列腺、乳房或生殖系统疾病或异常？□是 □否 f. 糖尿病或者任何甲状腺、肾上腺或其他腺疾病或异常？□是 □否 g. 关节炎、痛风、背部不适、或者任何关节、肌肉或骨头疾病或异常？□是 □否 h. 任何眼、耳、鼻、喉或皮肤疾病或不适？□是 □否 i. 癌症、肿瘤、息肉或囊肿?□是 □否 j. 任何残疾或截肢？□是 □否 k. 焦虑、抑郁、或者任何精神或情绪状况或障碍？□是 □否 I. 免疫缺陷病症、获得性免疫缺陷综合症（AIDS）、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、或者AIDS/HIV相关测试呈阳性？□是 □否 8. 在过去十年里，您是否曾使用过： a. 安非他命、巴比妥类药物、镇静剂或吗啡、或者医生所开药物以外的任何其他麻醉药物？□是 □否 b. 古柯碱/可卡因、甲基苯丙胺、摇头丸（MDMA）、海洛因、大麻、PCP、LSD、或者任何其他致幻药？□是 □否 9. 其他： a. 您的父母、兄弟、姐妹或（外）祖父母是否曾患有癌症、糖尿病、心脏病、精神病或自杀未遂？□是 □否 b. 您是否曾因使用酒精或药物而接受治疗或劝告，或因酒精或药物依赖或滥用而加入某个组织？□是 □否 c. 您本人的任何人寿保险申请是否曾被拒绝、撤回、延迟、加费或以任何方式修改？□是 □否 d. 您目前是否怀孕？□是 □否 10. 家族病史：请注明年龄和目前的健康状况，如已过世，请注明死亡年龄和死因。 本人表示，上方提供的陈述和答案均属真实、详尽及正确无误地记录。在法律允许的范围内，本人放弃防止有关上述问题的任何信息或资料被披露的权利。此弃权适用于任何医生、医院、高级职员或员工或者护理或检查过本人或者本人咨询过的其他人员。本人授权该等人员进行此类披露。该等人员亦可据其所知予以作证。此授权为本人代表自己并代表任何应当拥有或申索此申请书上所签发之任何保险合同中的任何利益的人。 在 于 签署 城市，国家 日期（月/日/年） 证明：本人证明，本人已在此表上真实准确地记录了准投保人所提供的资料。 X X 见证人/推销员签名 准投保人（如投保人未成年，则父母或法定监护人）签名 MPN 1SG-0109 非医疗 1. 准投保人姓名：（姓氏，名字） 出生日期 出生日期 NRIC/护照号码： 2. 您的私人医生的姓名和地址： 2. 您的私人医生的姓名和地址： 3. 最后一次就诊的日期和原因： 4. 当前服用的药物或接受的治疗： 3. 最后一次就诊的日期和原因： 4. 当前服用的药物或接受的治疗： 5. 身高： 体重： 体重： 在过去一年里，您的体重是否曾有15磅以上的增减？□是 □否 如“是”，请说明原因： 问题号码 对于问题6-9中所有“是”的回答，请提供完整的详细资料，包括所有日期、诊断、持续时间、结果、治疗和所开的药物以及所有医院和主治医生或顾问的名称/姓名和地址。如果需要额外的空间，请附上纸张（签字并注明日期和见证人）。 年龄 目前的健康状况 死因 年龄 目前的健康状况 死因 父亲 兄弟 母亲 姐妹