人寿保险投保人：
保单号码为                   的申请书修改如下：
本人表示，尽本人所知及所信，自保单申请书签署之日起，除下方所述以外，保单所承包的任何人均未：
1. 由于受伤或疾病而发生健康状况的改变；或
2. 接受任何医生或医务人员的诊症、检查或治疗；或
3. 改变职业、航空或兵役状态；或
4. 有任何人寿或事故及疾病，或医疗服务赔偿被拒绝、修改、撤销，或者此类保险或赔偿被拒绝签发、续期或复效；或
5. 申请签发或复效任何提供伤残收入或者提供医院或医疗费用赔偿的保险。
唯一的例外是：（如无例外，请注明“无”）
本人声明，本人已以同样的方式填写和签署附于公司所签发之保单且属于其一部分的此修改件。
本人同意，此修改件属于保单申请书的一部分。
在                                     于                                  签署
城市，国家                           日期（月/日/年）
准投保人（如准投保人未成年，则父母或监护人）签名    准投保人签名见证人
准所有人（如非准投保人）签名                           准所有人签名见证人