人寿保险投保人：
保单号码为                   的申请书修改如下：
追溯保单以“保全年龄”的请求书
本人要求，全美人寿（百慕大）有限公司（“全美人寿”）追溯本人在所附申请书中所申请的人寿保险单，以便“保全年龄”。本人明白，追溯以“保全年龄”意味着，本人根据保单缴付的每笔定期保费将低于（以美元计算）未追溯时缴付的每笔定期保费。本人也承认，追溯保单以保全年龄意味着，本人缴付的第一期保费的一部分将用于承保范围不生效的一段时间。此段时间的准确长度将取决于诸多因素，例如：
(a) 需要将保单追溯多少个星期或月才能符合更年轻的保险年龄资格；
(b) 需要花费多长时间处理本人的申请书，这包括本人对全美人寿之资料提供要求作出回应的速度；以及
(c) 本人多快能获得保单交付并缴付第一期保费，在大部分情况下，这要到承保期开始之时。
本人进一步明白，本人可以选择随同本人的申请书缴付初期预计保费，这样做可能会排除或缩短本人缴付保费而不受承保的这段时间。
本人声明，本人已以同样的方式填写和签署附于公司所签发之保单且属于其一部分的此修改件。
本人同意，此修改件属于保单申请书的一部分。
在                                     于                                  签署
城市，国家                           日期（月/日/年）
所有人签名                             所有人签名见证人