凡信托机构被列为人寿保险单的所有人和/或受益人的，必须提交此表。在新商业申请之时，或在所有权发生任何转移和/或受益人的指定发生变更时，需要此表。在就现有的尚未预先提供核实表的信托所有保单作出服务请求（例如保单贷款、退保/部分退保、计划改变、转换、变更受托人）时，请随同请求书提交此表。
人寿保险单管理之信托协议核实表
申请书/保单号码：                       投保人：
被申请方/签发方：全美人寿（百慕大）有限公司（以下简称“全美人寿”）
信托名称：
信托日期：                    税收ID号码（如适用）：
让与人/信托人姓名：
受托人姓名：
当前的邮寄地址：
是否仅变更受托人？□是     □否
如果上述问题的回答为“否”，请列明连同此表提交的事务/程序是什么。
下述签署人兹证明，让与人/受托人已签订信托协议，日期为                 ，并将上述个人/实体列为受托人。让与人已签立该信托协议，自此信托核实表签立之日起生效。
下述签署人进一步证明、见证及表示，他们已审核该信托协议，并且他们和/或其顾问认为下列陈述和回答符合该信托协议的条款及条文。
1. 信托类型：□个人信托        □商业信托
□不可撤销信托。让与人/信托人不可修改或撤销信托的全部或部分。
□可撤销信托。让与人/信托人可以修改或撤销信托的全部或部分。
2. 由受托人购买人寿保险：信托协议是否允许受托人购买为让与人/信托人和/或信托受益人从中拥有可保权益的任何人之生命承保的人寿保险？
□是      □否
3. 作为信托财产接受人寿保险：信托协议是否允许受托人通过所有权转移或转让或者作为受益人接受人寿保险单？
□是      □否
4. 受托人的权力：
(a) 信托协议是否授权受托人，以其绝对酌情决定权并作为保单所有人，行使和享受第2部分或第3部分所提到的与任何保险单有关的购买权、选择权、利益、权利及特权？
□是      □否
(b) 如果指定了一（1）位以上的受托人，就信托机构所持有的任何保险单而言，每位受托人是否能够独立于其他受托人行事？
□是      □否
[注意：如果任何问题的回答为“否”，受托人必须随同此核实表提交一份书面解释。]
5. 可保权益的确认﹡
﹡一般地，立出保险单的人对以下各方具有可保权益：(1) 其自身；(2) 其配偶；(3) 保险生效之时其未满18周岁的子女或受监护人；或 (4) 保险生效之时保险立出人完全或部分依赖的任何其他人。
(A) 如投保人为财产授予人：
（如果任何问题的回答为“否”，请随同此核实表提交一份书面解释。）
(B) 如投保人为信托受益人（“相关受益人”）：
（如果任何问题的回答为“否”，请随同此核实表提交一份书面解释。）
下述签署人同意，全美人寿没有进一步的义务来查讯信托协议的条款及条文或受托人的权限。在依据受托人以其作为人寿保险单所有人的身份所签立的任何文书或文件来采取或允许任何行动时，全美人寿应受到充分保护，并且不会因这样做而承担任何法律责任。兹完全解除全美人寿对支付给受托人或按其指示支付的任何款项所承担的任何法律责任。全美人寿没有任何义务留意由其如此支付给受托人的任何资金的使用和/或运用情况。
在                                     于                                  签署
城市，国家                           日期（月/日/年）
信托名称和时间
个人受托人签名                           个人受托人签名见证人
公司受托人名称
主管人员签名和头衔                       主管人员签名见证人
(i) 在保险生效前，财产授予人是否曾书面同意人寿保险？
□是
□否
（如“否”，请随同此核实表提供一份书面解释。）
(ii) (a) 在保险生效之时，是否有任何信托受益人对财产授予人的生命具有可保权益？
□是
□否
或者
(b) 在保险生效之时，是否有任何信托受益人为
- 财产授予人的配偶
- 财产授予人的未满18周岁的子女或受监护人
- 财产授予人完全或部分依赖的人？
□是
□否
(i) 在保险生效前，相关受益人是否曾书面同意人寿保险？
□是
□否
（如“否”，请随同此核实表提供一份书面解释。）
(ii) (a) 在保险生效之时，是否有任何受益人对相关受益人的生命具有可保权益？
□是
□否
或者
(b) 在保险生效之时，是否有任何信托受益人为
- 相关受益人的配偶
- 相关受益人的未满18周岁的子女或受监护人
- 相关受益人完全或部分依赖的人？
□是
□否